Great Grapes Wine gaat voor ondergetekende op de volgende wijnen bieden op de Cape Winemakers Guild veiling te Stellenbosch, Zuid-Afrika op 2 oktober 2004.

Deze wijnen zullen worden uitgeleverd door de dichtst bijzijnde met ons samenwerkende winkelier bij u in de buurt.

Wijnhuis            Wijn           Aantal dozen        Maximum        Totaal
                                            (à 6 flessen)           (per doos) 

___________      ________    __________           €_______        €_______

___________      ________    __________           €_______        €_______

___________      ________    __________           €_______        €_______

___________      ________    __________           €_______        €_______

___________      ________    __________           €_______        €_______

___________      ________    __________           €_______        €_______

___________      ________    __________           €_______        €_______

In geval slechts een gedeelte van bovenstaande wijnen binnen het gestelde maximumbedrag kan worden aangekocht wordt dit gedeelte aan ondergetekende geleverd en gefactureerd.

EENMALIGE MACHTIGING

Ondergetekende verleent hierbij een onherroepelijke machtiging aan Great Grapes Wine BV om van zijn/haar ondergenoemde (giro) rekening eenmalig een bedrag af te schrijven van maximaal €. __________ exclusief BTW (19 %) wegens de aankoop van wijnen.

Bankrekeningnummer  : _______________  Girorekening Postbank: ___________

Afschrijving van bovenstaand bedrag en de bijkomende kosten zal plaatsvinden direct nadat de veiling op 5 oktober a.s. heeft plaatsgevonden en er is vastgesteld welke wijnen tegen welke prijs voor ondergetekende zijn aangekocht. Ondergetekende zal hiervoor een bevestiging ontvangen waarbij het maximumbedrag van deze machtiging niet wordt overschreden.

Bedrijf                             : ___________________

Naam en voorletters      : ___________________

Adres                              : ___________________

Postcode en plaats         : ___________________

Tel. nr.                            : ___________________

Fax nr.                            : ___________________

E-mail                            : ___________________

Ondergetekende verklaart zich akkoord met de regeling zoals op bovenstaand schrijven is vermeld.

Datum  : _______________               Handtekening    :           _______________

Print, vul in en fax naar:

Great Grapes Wine BV
Peter van den Breemerweg 1
3768 MP  Soest
The Netherlands
Telefoon   +31 (0)35 603 80 40
Fax          +31 (0)35 603 80 41